LOCCUS BIOTECNOLOGIA
ASSISTÊNCIA TÉCNICA

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FORMULÁRIO ASSISTÊNCIA TÉCNICA

Empresa / Instituição*:
  Modelo / Marca*:
Endereço*:
Acompanham acessórios?*
Complemento:
CEP*:
Número de série*:
Cidade*:

Estado*:
Número de patrimônio:
Solicitante*:
Descrição da aplicação do equipamento*:
E-mail*:
Tipo de Solicitação*:
Defeito apresentado*:
Considerar este endereço para entrega do equipamento?*
Riscos de Contaminação*:

  Se Outro*: (Descreva)

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaramos que o equipamento acima identificado será enviado após procedimentos de descontaminação (quando aplicável), em embalagem adequada e com a mesma identificada com o tipo de contaminação.
Telefone*: (xx-xxxx-xxxx)
Ramal:
Fax: (xx-xxxx-xxxx)
Identificação do Equipamento*
Data*
de de 20
   

Localização
Localização LOCCUS
Rua José de Andrade, 330
Cotia - SP
CEP: 06714-200
TELEFONES: 11 5514-3290 - 11 5514-3247 - Fax: 11 5514-3645